■FITWebインターネットサービス申込書■
ダイヤルアップ接続(個人)

北電情報システムサービス株式会社 御中
私は、「FITWebインターネットサービス契約約款」を承諾の上、下記の通り申込みます。

■申込日  平成  年  月  日 ■ご利用開始希望日  平成  年  月  日

フリガナ    性別     男 ・ 女
ご利用者
印 
 
 T・S・H   年   月   日生
ご住所
〒             
TEL(    )     -  
               FAX(    )     -  
お勤め先
(学校名)
             部署(学年)
                
お勤め先
(学校住所)
住所
〒              
TEL(    )     -  
               FAX(    )     -  
メールアカウント名
英数小文字3〜8文字で記入して下さい。
ただし、1文字目は英文字にして下さい。
第1希望                
第2希望                
第3希望                
ウイルスメールチェックサービス(有料) 利用しない ・ 利用する
メールボックス拡張(5MB単位)(有料) しない・する(   MBに拡張)
キッズ安心アクセス
(有料)
詳しくはこちらをご覧下さい。
・申し込まない
・本サービスの「必ずお読みください」に同意して申し込む(157円/月・1契約)
 (     契約申し込む)Windows版
 (     契約申し込む)Mac版
 ※インストールを行うパソコン1台につき1契約が必要です。

ご指定のクレジットカードに○印をつけ、全項目ご記入下さい
クレジットカード
(必ずご記入ください)
カード種別 JCB ・ VISA ・ Master
カード名義
(ローマ字)
                  
会員番号(16桁)  | | |   | | |   | | |   | | | 
有効期限          月/      年

メールアカウント追加希望数 (有料) 1   2   3   4
メールアカウント名
英数小文字3〜8文字で記入して下さい。
ただし、1文字目は英文字にして下さい。
第1希望                
第2希望                
第3希望                
ウイルスメールチェック 利用しない ・ 利用する
メールボックス拡張(5MB単位) しない・する(   MBに拡張)
メールアカウント名
英数小文字3〜8文字で記入して下さい。
ただし、1文字目は英文字にして下さい。
第1希望                
第2希望                
第3希望                
ウイルスメールチェック 利用しない ・ 利用する
メールボックス拡張(5MB単位) しない・する(   MBに拡張)
メールアカウント名
英数小文字3〜8文字で記入して下さい。
ただし、1文字目は英文字にして下さい。
第1希望                
第2希望                
第3希望                
ウイルスメールチェック 利用しない ・ 利用する
メールボックス拡張(5MB単位) しない・する(   MBに拡張)
メールアカウント名
英数小文字3〜8文字で記入して下さい。
ただし、1文字目は英文字にして下さい。
第1希望                
第2希望                
第3希望                
ウイルスメールチェック 利用しない ・ 利用する
メールボックス拡張(5MB単位) しない・する(   MBに拡張)

ご使用になるパソコン環境(おわかりになる範囲でご記入下さい)



メーカー名




メーカー名
型名 型名
メモリ容量
        MB
ハードディスク容量
        MB
使用回線
     一般回線・ISDN回線
OS名
 
ブラウザ名
 
回線速度
               bps

  • この申込書でオンライン申込みは受け付けていません。印刷してご利用下さい。
    (恐れ入りますが、印刷時、「申込日」の欄から「ご使用になるパソコン環境」の欄まで1枚に納まるよう、フォントサイズを変更するなど調整してください。)

  • 個人のご利用はクレジットカード決済のみ、お受けしています。
    誠に申し訳ございませんが、クレジットカードをお持ちでない方は、JCB,VISA,Masterのいずれかをご契約の上、お申込み下さい。

  • クレジットカードは、ご利用者本人の名義のものであることをご確認ください。

  • 記入に際しご不明な点は、FITWebインフォメーションセンターまでお気軽にお問い合わせ下さい。

  • 学生割引をご利用の方は、学生証の写しを同封してください。

  • 障害者割引をご利用の方は、障害者手帳の写しを同封してください。

     TEL:0120-7272-89 E-mail:info@fitweb.or.jp


申込みの際には、下記宛先まで郵送ください。
〒930−0004
富山市桜橋通り3番1号(富山電気ビル2F)

  北電情報システムサービス株式会社
   FITWebインフォメーションセンター 行 
↑切り取って封筒に貼ってください。


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